Klachtenformulier

Indien u als cliënt, verwant of wettelijk vertegenwoordiger een klacht in wil dienen in het kader van onze klachtenregeling, dan kunt u hiervoor ons formulier gebruiken.

Betrokken cliënt:

Aanhef

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Indicatie

Anders

Verwant of wettelijk vertegenwoordiger:

Wordt de klacht ingediend door een verwant of wettelijk vertegenwoordiger?

Klacht indienen namens iemand anders.

In situaties waarin de cliënt handelingsonbekwaam is, kan de wettelijk vertegenwoordiger uit zijn of haar naam een klacht indienen zonder machtiging. In alle andere gevallen moet een vertegenwoordiger gemachtigd worden om een klacht in te mogen dienen.

Indien dit speelt nemen wij na het indienen van de klacht contact met u op.

 

Gegevens verwant of wettelijk vertegenwoordiger:

Aanhef

Voornaam

Achternaam

Adres

Postcode

Woonplaats

Geboortedatum

Telefoonnummer

E-mailadres

Relatie tot cliënt











Anders:

Klacht:

Omschrijving klacht(en)

Geef per klacht de datum/periode van de gebeurtenis aan.

Geef per klacht de achternaam, de voornaam of initialen, de functie en de werkplek van de beklaagde aan.

Heeft u andere acties ondernomen? (Bijvoorbeeld: is de klacht besproken met een betrokkene of neergelegd bij een andere instantie.)

 

      hkz_logo.png

     www.keurmerk.nl

 sbb-beeldmerk-300x300.png
      SBB

   

     Zorgkaartnederland

   shiftbase-shiftbase2.png
      Shiftbase

Contact

  De Zorgtafel
Transportweg 5
4387 PE Vlissingen
  085 13 05 714
  [infodezorgtafel.nl]
  Kvk. 74407953

schoenen.jpg

facebook.png